布団干し機能付きベッド(注文番号4801A/4802A)をご購入いただいた方専用お問い合わせ

お客様について

ご購入された組合員ご本人のお名前(漢字) 必須
ご購入された組合員ご本人のお名前
(フリガナ・全角)
必須
お問い合わせされる方のお名前(漢字)
ご本人様との関係 必須
本人  父  母  その他
大学名 必須
連絡用PCメールアドレス 必須

確認のため、もう一度ご入力してください。

連絡用電話番号

お問い合わせ内容について

お問い合わせ内容 必須
具体的にご記入ください。

その他ご要望・ご質問がございましたらご記入ください。

その他

個人情報の取扱いについて

このフォームに入力された個人情報はカタログの送付・お問い合わせにお応えする目的以外では利用しません。
また、 法令に定められたことに対応する場合を除いて、 第三者に提供することはありません。

以下の個人情報の取扱いをご確認になり、「個人情報の取扱いについて同意する」へチェックいただき、 先にお進みください。
≫個人情報の取り扱いについて

お問い合わせへ戻る